The Insure Alabamaorg form is a document used to apply for low-cost or free health coverage through Medicaid programs in Alabama. These programs are designed to assist low-income families with children, pregnant women, and certain women aged 19 to 55. Eligibility for these programs is determined by income and family information provided in the application.
The Insure Alabama form is a vital resource for families seeking affordable healthcare coverage in Alabama. This form is designed for low-income families, including children under 19, pregnant women, and women aged 19 to 55 who require family planning services. By completing the form, applicants can access programs like Medicaid and All Kids, which provide essential health services at little to no cost. The application process requires detailed information about household income, family composition, and existing health insurance coverage. Applicants can submit their forms online or request assistance in Spanish by contacting the appropriate resources. Whether you are a parent, guardian, or pregnant woman, understanding the requirements and filling out the Insure Alabama form accurately can lead to crucial health benefits for you and your family. Be prepared to provide personal details, including Social Security numbers, contact information, and any medical expenses incurred in recent months. This thorough approach ensures that families receive the support they need to maintain their health and well-being.
MEDICAID
FOR LOW INCOME FAMILIES
SOBRA
ALL KIDS
INSURANCE
Su solicitud
para obtener cobertura de salud gratuita o de bajo costo
Estos programas cubren a las familias de bajos ingresos con niños, mujeres embarazadas, niños menor es de 19 años y mujeres de 19 a 55 años de edad (sólo para planificación familiar y control de la natalidad).
Sus ingresos y la información acerca de su familia determinarán el programa en que puede participar.
También puede solicitar en línea: www.insurealabama.org
Si necesita una solicitud en español, llame gratis a ALL Kids al teléfono
1-888-373-KIDS (5437) o a la oficina de Medicaid en Alabama al teléfono 1-800-362-1504.
FORM 291 (REVISED 11/16/2010)
Escriba claramente con letra de imprenta en tinta negra y complete toda la información en cada sección.página 1
¿Recibe Medicaid en otro estado? Sí o No o Si la respuesta es sí, debe cancelar su Medicaid en ese estado antes de poder inscribirse en Medicaid de Alabama
1. Solicitante: padre, madre o persona encargada del cuidado del/los niño(s) O una mujer embarazada (los niños deben ser incluidos en la lista de la página 2).
Nombre (s) completo (s)
Número del Seguro Social de los EUA (si lo tiene)
Dirección donde recibe su correo
Teléfono de su casa:
Teléfono donde podamos dejarle mensajes:
(
)
Dirección de domicilio (calle o dirección localizable por 911) Condado donde vive
Teléfono de su trabajo:
¿Podemos llamarlo al trabajo? Sí o No o
Ciudad, Estado, Código postal (Zip Code)
Otro teléfono:
¿De quién es el teléfono?
Estado civil: Casado (a) o Divorciado (a) o Separado (a) o
¿Qué idioma habla normalmente?
inglés o
español o otro_________
Soltero (a) o Viudo (a) o
¿Usted u otro miembro de la familia habla inglés?
Sí o No o
2.Mujer embarazada. (Proporcione la constancia de un doctor o clínica que confirme que usted está embarazada y la fecha probable del nacimiento).
Nombre
Fecha en que espera dar a luz
Número de bebés en este embarazo
3.Gastos médicos pagados o sin pagar. ¿Alguno de los solicitantes ha tenido gastos médicos (como cuentas médicas, pruebas de laboratorio, etc.) en los últimos 3 meses? Sí o No o
¿Nombre del paciente?
¿Cuándo recibió la atención médica?
4.Seguros de salud: ¿Hay alguien viviendo en la casa que tiene seguro médico? (Blue Cross, All Kids, Medicaid, Alabama Child Caring Program, TriCare,
Champus, Medicare u otro.)
Si la respuesta es sí, necesitamos una copia de su tarjeta por ambos lados.
Nombre de la persona en la póliza
Nombre del asegurado
Nombre de la compañía de seguro
Número de póliza
Número de grupo
Vigente a partir de la fecha
¿Se le ha vencido algún seguro de salud en los últimos 3 meses?
Sí o No o De ser así, ¿quién? _______________________ Por qué _________________________
¿Se le va a vencer algún seguro de salud en los próximos 2 meses?
De ser así, ¿quién? ____________________ Fecha de finalización: ________________
Por favor explique por qué finalizará este seguro. __________________________________________________________________________________________________
¿Hay alguien en la casa que esta empleado por el estado o por alguna escuela pública?
Si la respuesta es sí, ¿quién?: _________________________
FOR MEDICAID USE ONLY / PARA USO EXCLUSIVO DE MEDICAID
ALL Kids Date Rec’d ____________________
Medicaid Date Rec’d ______________
Plan First Date Rec’d _______________
Date Accepted __________________________
Date Accepted ___________________
Date Accepted ____________________
página 2
5.Las mujeres de 19 a 44 años pueden reunir las condiciones para obtener servicios de planificación familiar (control de la natalidad). ¿De- sea solicitar o renovar estos servicios? (NOTA: No puede participar en este programa si le han atado las trompas, si la han esterilizado o si recibe beneficios de Medicare). Sí o No o
6. ¿Recibe usted “Family Assistance” de DHR?
¿Recibe cupones de alimentos? Sí o
No o
Número de caso ________
7. ¿Le interesa a usted o a alguien en su casa recibir información para obtener alimentos gratuitos del programa WIC?
8. Información sobre las personas que viven en la casa.
En la línea A, escriba el nombre del padre o la madre, la persona a
Raza
. cargo o la mujer embarazada del número 1 en la página 1.
Relación con la
¿Es usted
Negra (B)
ciudadano de
En la línea B, escriba el nombre del o de la cónyuge de la persona en
Blanca (W)
persona inscrita
los E.U.A. ?
Asiática (A)
la línea A.
en la línea A
En las líneas C a O, escriba el nombre de todos los niños menores de
Sí o
No
Hispana (H)
Hijo/Hija
(C)
Indio (I)
19 años a los que cuida y que viven en su casa.
americano/
Nieto(a)
(I)
NOTA: Escriba el nombre del niño tal como aparece en el acta/
nativo de
Esposo
(H)
Alaska
Esposa
(W)
Las personas
certificado de nacimiento.
Nativo de (NP)
Padres
(P)
que no sean ciu-
Hawaii / islas
Número del Seguro Social
Hermano(a)
(S)
dadanas podrían
NOTA: Si el padre o la madre con custodia legal del (los) niño(s) en
del Pacífico
Sobrino(a)
(N)
(Se requiere para quienes
recibir ciertos
Fecha de
Otra (O)
esta lista vive en la casa, inclúyalo(a) en esta sección.
Primo(a)
(E)
servicios
buscan asistencia )
Desconocida (U)
Otro
(O)
nacimiento Edad Sexo
** Primer Nombre
Segundo Nombre o
Apellido(s)
Apellido de Soltera
A
Usted mismo(a)
B
C
D
E
F
G
H
Cónyuge
**Si su nombre es Fulana de Tal Vista Hermosa; escriba su nombre de la siguiente manera: Primer Nombre: Fulana; Segundo nombre o apellido de soltera: de Tal; Apellido(s): Vista-Hermosa.
Si hay mas miembros en su familia y necesita mas espacio, puede usar otro papel y escribir la información tal como se la pedimos en esta página. (Nombre, Seguro Social, Fecha de Nacimiento Etc.)
página 3
9. Padrastros. ¿Hay algún padrastro o madrastra viviendo en la casa? Sí o No o
Si la respuesta es sí, _________________________________
es el padrastro/ la madrastra de _____________________________________________
Nombre del padrastro/madrastra
Nombre del (los) niño(s)
_________________________________
es el padrastro/ la madrastra de _______________________________________________
10.Si las personas que viven en su casa no tienen ninguna fuente de ingresos, marque aquí _____.
11.Sus ingresos por trabajo y el de sus familiares que viven en la casa: Para cumplir con los requisitos de Medicaid, incluya un comprobante de su sueldo bruto (antes de las retenciones, tales como impuestos, jubilación, primas de Medicare, descuentos, etc.). Puede enviar las copias de los talonarios de cheques o una declaración por escrito firmada por su empleador del mes más reciente.
NOTA: Recuerde incluir el pago por horas extras.
Sólo se toman en consideración los ingresos del padre o la madre con custodia legal del niño para el cual se está solicitando.
Día de la se-
¿Con qué frecuencia
Salario
le pagan?
mana en que
bruto
Número
Semanalmente (weekly)
le pagan
(antes de las
Cada dos semanas
de horas
(lunes [M])
(every two weeks)
retenciones)
Nombre, dirección y número de
que
(martes [Tu])
Dos veces al mes
Incluya las
Nombre de la persona
trabaja
Pago
(miércoles [W])
(twice a month)
Propinas y
teléfono de la Compañía en la que
cada
por
(jueves [Th])
Otro [especifique]
las Horas
usted trabaja o de la persona para
que trabaja
semana
hora
(viernes [F])
(other [specify])
Extras
quien trabaja.
__________________________________________________________________________________________________________________________________
_
¿Trabaja usted por cuenta propia?
Sí o No o Si la respuesta es sí, debe incluir la copia más reciente de su Declaración de Impuestos y el anexo Schedule C.
¿Recibe ingresos por agricultura o ganadería?
No o Si la respuesta es sí, debe incluir la copia más reciente de su Declaración de Impuestos y el anexo Schedule F.
12.Servicio de guardería o asistencia. Si usted trabaja, ¿alguna persona de la casa paga por el cuidado prestado durante el día a un niño o un adulto discapacitado
que vive en casa? Sí o No o
Nombre de la persona que paga por dicha atención.
¿Cuánto paga?
¿Con qué frecuencia paga?
Nombre y edad de la(s) persona(s) que recibe(n) la atención
página 4
13.Otros ingresos: Para cumplir con los requisitos de Medicaid, incluya un comprobante de ingresos como una carta de adjudicación de beneficios, una copia de un cheque o una declaración por parte de la fuente de los ingresos.
Díganos si usted o algún miembro de la familia recibe otros ingresos de las fuentes enumeradas en la siguiente lista. Para pensiones de manutención, escriba el nombre del niño por quien se recibe el pago.
1.
Seguro Social de los EUA (incluya la
8.
Pensión privada
14.
Indemnización por desempleo
23.
Acuerdos judiciales
prima de Medicare)
9.
Beneficios de mineros
15.
Anualidad o ingresos del seguro
24.
Salario de talleres para readaptación
2.
Suplemento SSI (cheque dorado)
10.
Beneficios por enfermedad de Black
16.
Pago del gobierno por terrenos
de discapacitados (Sheltered Work-
3.
Asistencia pública (Welfare)
Lung
17.
Derechos de carbón, petróleo, grava y
shop Earnings)
4.
Jubilación de la empresa de ferrocar-
11.
Contribuciones en efectivo (de pari-
arrendamiento de madera
25.
Pagos únicos como beneficiario de un
riles
entes, otros)
18.
Regalías
acuerdo
5.
Beneficios de veteranos, pensiones,
12.
Ingresos por arrendamientos (terrenos,
19.
Pensión de manutención
26.
Dividendos
indemnización o seguro
edificios u hospedaje)
20.
Intereses de sus ahorros
27.
Becas o préstamos escolares
6.
Anualidad Federal del Servicio Civil
13.
Préstamos personales (de parientes,
21.
Otro: Especifique:________________
7.
Jubilación o pensión estatal
otros)
22.
Nombre de la persona que recibe los pagos
Tipo de pago (vea arriba)
Ingresos brutos
¿Cada cuánto recibe los pagos?
(antes de las retenciones)
For ALL Kids Use Only / Para uso exclusivo de ALL Kids
Screen ck
All Kids ck
MCD ck
LF/NF ck
Fee pd ck
Date wk
For Medicaid Use Only
ID# _____________________ ID# ______________________
ID# ______________________
ID# _____________________
Las políticas y procedimientos de participación de la Agencia Medicaid de Alabama y el Departamento de Salud Pública de Alabama están en conformidad con las leyes tituladas Civil Rights Act de 1964, Rehabilitation Act de 1973 (Sección 504), Federal Age Discrimination Act de 1975 y American with Disabilities Act de 1990.
página 5
Esta página de Medicaid es sólo para el programa Medicaid for Low Income Families (MLIF).
Si usted no desea solicitar MLIF para usted mismo, deje esta página en blanco.
El programa de Medicaid para las familias de bajos recursos (MLIF) es para familias de ingresos extremadamente bajos. MLIF permite que un adulto se incluya en Medicaid; sin embargo, este programa exige información sobre los padres ausentes. Si desea solicitar MLIF para usted mismo, debe darnos la información sobre el padre ausente en el formulario de abajo. Así, Medicaid puede transmitirle un pedido de sustento médico a la Child Sup- port Enforcement Unit, Department of Human Resources, DHR (unidad del Departamento de Recursos Humanos encargada de hacer cumplir el pago de pensiones de manutención).
Si está solicitando MLIF y hay un niño en su casa cuyo(s) padre(s) no viven en el hogar, debe completar la información de abajo sobre cada uno de los padres que no viva en el hogar, a menos que pueda darle a Medicaid una razón válida para no hacerlo. Una razón puede ser que el niño fue con- cebido por violación o incesto o que el cooperar o proporcionar la información podría perjudicar o hacerle daño a usted, a su familia o a sus hijos. Si no desea solicitar MLIF, no desea completar el formulario de información sobre el padre o madre ausente o no quiere cooperar con la Child Support Enforcement Unit,
Department of Human Resources, DHR, su(s) niño(s) podrían de todos modos reunir los requisitos para Medicaid.
¿Cooperará usted con la Child Support Unit para el cumplimiento del sustento médico? Sí o No o Si piensa que tiene una razón válida para no cooperar, marque aquí _____.
¿Desea el adulto o los adultos viviendo en el hogar solicitar MLIF? Sí o No o
Sólo para MLIF, complete los datos con toda la información que tenga sobre cada niño cuyo padre, madre o ambos padres no vivan en el hogar.
Nombre del niño que tiene un padre o madre ausente ____________________________________
Nombre del padre o madre ausente
Fecha de nacimiento
Sexo
Masculino o Femeninoo
Dirección
¿Usted ya solicitó el sustento médico para este niño? Sí o No o
Razón por la que no vive en el hogar
¿Se ha establecido la paternidad de este niño? Sí o No o
Nombre del niño que tiene un padre o madre ausente _____________________
página 6
Si necesita más espacio, incluya hojas adicionales.
Página 7
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
*Mediante el presente autorizo y doy mi consentimiento para que el Alabama Medicaid Agency y el Departmento de Salud Pública de Alabama obtenga información de cualquier fuente con el propósito de determinar si cumplo con los requisitos para los beneficios de Medicaid. Autorizo este formulario de divulgación para que permanezca vigente durante el tiempo que yo use Medicaid y ALL Kids independientemente de la fecha en que sea firmado. Además autorizo que se usen copias de este documento en lugar del original. Doy mi consentimiento para la divulgación de información para los propósitos relacionados directamente con la administración del programa de Medicaid y ALL Kids. Estos propósitos incluyen, pero no se limitan a, establecer los requisitos de participación para beneficios, determinar el grado de asistencia médica recibida, la prestación de servicios y la investigación de infracciones del programa.
ACUERDO Y AFIRMACIÓN
*Esta solicitud es solamente para ALL Kids, Medicaid para mujeres embarazadas, Medicaid para mujeres de 19 a 44 años (solamente para servicios de planificación familiar/control natal), Medicaid para niños menores de 19 años, y Medicaid para Familias de Bajos Ingresos (MLIF, por sus siglas en inglés) con niños.
*Concedo permiso al Alabama Medicaid Agency, y al Alabama Department of Public Health para que usen mi número de seguro social y los números de seguro social de las personas a cuyo nombre estoy solicitando para obtener información acerca de los ingresos de cualquier persona en bancos, instituciones financieras, empleadores y otras agencias del condado, estatales y federales, y/o para averiguar si alguien reúne los requisitos para obtener asistencia o para averiguar si alguien está asegurado.
*Para cumplir con los requisitos para MLIF, debo cooperar en el establecimiento de la paternidad y obtención de asistencia médica, a menos que proporcione a Medicaid una buena razón para no cooperar.
*Si recibo aprobación para Medicaid, asigno todo el seguro y beneficios de asistencia médica a Medicaid. Si Medicaid paga mis gastos, entonces mi seguro y otros beneficios (como los pagos derivados de un proceso judicial) deben usarse para reembolsar a Medicaid. Acepto ayudar y cooperar con Medicaid en la identificación y cobro de este dinero, o puedo perder mis beneficios de Medicaid. Concedo permiso para que mi compañía de seguros, empleador y otros proporcionen la información que sea necesaria a Medicaid con el fin de administrar el programa de Medicaid.
*Mi cónyuge y yo debemos solicitar cualquier beneficio (como la compensación de desempleo) al que tengamos derecho recibir.
*Acepto permitir que las agencias mencionadas anteriormente conozcan, en la renovación anual, si hay algún cambio en mi hogar. Sin embargo, si recibo MLIF, debo informar acerca de cualquier cambio dentro de diez (10) días. (Los cambios que deben informarse son: si alguien llega o deja mi hogar, si cambio de domicilio, si obtengo u obtenemos o pierdo o perdemos el seguro, o si cambian los ingresos de alguien.)
*Si recibo aprobación, acepto cooperar si soy revisado por Control de Calidad Estatal y/o Federal.
*Entiendo que la información médica adquirida en la administración de los programas Medicaid/ALL Kids está sujeta a actividades de supervisión de salud, y que dicha información puede ser revelada con propósitos de supervisión de los programas al Estado de Alabama (o a quienes participen como sus socios comerciales) sin necesidad de un consentimiento individual de mi parte o de parte de mi familia, según lo permitan las disposiciones de privacidad de la HIPAA.
FIRME AQUÍ:
Afirmo bajo pena de perjurio que toda la información en esta solicitud es cierta a mi leal saber y entender, incluyendo la identidad de todas las personas menores de 16 años de edad mencionadas en la misma. También comprendo que de ser necesario, puede que se me pida que proporcione pruebas adicionales. En caso de que asentara deliberadamente cualquier declaración falsa o que omitiera información solicitada en esta solicitud, como los ingresos o los integrantes de mi familia, cometo un crimen sujeto a castigo conforme a la legislación federal y/o estatal.
Firma del solicitanteFechaFirma del cónyugeFecha
NOTA: Si usted está solicitando Servicios de Planificación Familiar para su cónyuge, quien es una mujer de 19 a 44 años, ella debe firmar en el espacio “Firma del cónyuge”.
Firma de la persona que ayuda a llenar este formulario
Relación con el solicitante
Fecha
Nombre del entrevistador que ayuda a llenar este formulario
Certifico que he completado la entrevista inicial
Puede enviar esta solicitud a cualquiera de los programas que solicita. Envíe a:
ALL Kids Program
Alabama Medicaid Agency (SOBRA, MLIF)
P.O. Box 304839
P.O. Box 5624
Montgomery, AL 36130-4839
Montgomery, AL 36103-5624
1-888-373-KIDS (5437) Llamada sin costo
1-800-362-1504 Llamada sin costo
Se habla español
Repo Laws in Alabama - The form ensures that repossessed vehicles are tracked appropriately within state records.
A New York Lease Agreement form is a legally binding document that outlines the terms and conditions between a landlord and tenant regarding the rental of a residential property. This form serves to protect the rights of both parties by clarifying expectations, responsibilities, and obligations throughout the lease term. For those looking to navigate this process effectively, resources such as PDF Templates Online can be invaluable, providing templates and guidance to ensure compliance with state laws and regulations.
Alabama Department of Revenue Forms - The preparer’s information must be included if someone else filed your return.
How to Write a Legal Bill of Sale - This document authorizes an individual to manage your vehicle documents.
The Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP) application is similar to the Insure Alabama form in that both are designed to assist low-income families. SNAP provides food assistance, helping families afford groceries. Like the Insure Alabama form, the SNAP application requires detailed information about household income and family size. Both forms aim to determine eligibility based on financial need, ensuring that those who qualify receive the necessary support to improve their well-being.
The Women, Infants, and Children (WIC) program application also shares similarities with the Insure Alabama form. WIC offers nutritional support to pregnant women, new mothers, and young children. Both applications focus on the health and nutritional needs of vulnerable populations. They require information about household income and family composition to assess eligibility. The aim is to provide essential resources that promote healthy development and well-being for mothers and children.
The Temporary Assistance for Needy Families (TANF) application parallels the Insure Alabama form by providing financial assistance to families in need. TANF supports low-income families with children, helping them meet basic needs such as housing and food. Similar to the Insure Alabama form, the TANF application gathers information about income, family structure, and employment status to determine eligibility. Both programs aim to offer a safety net for families during challenging times.
The Children’s Health Insurance Program (CHIP) application is akin to the Insure Alabama form in that it provides health coverage for children in families with incomes too high to qualify for Medicaid but too low to afford private coverage. Both applications require comprehensive information about the family's income and household composition. The goal is to ensure that children receive necessary medical care, promoting overall health and well-being.
The Medicare Savings Program (MSP) application is another document similar to the Insure Alabama form. MSP assists low-income individuals in paying for Medicare premiums and out-of-pocket costs. Like the Insure Alabama form, the MSP application focuses on income and household information to determine eligibility. Both programs aim to alleviate financial burdens related to healthcare, ensuring that individuals can access necessary medical services without excessive costs.
1. The Insure Alabama form is essential for low-income families seeking health coverage. It includes programs like Medicaid, SOBRA Medicaid, and ALL Kids.
2. Fill out the form completely. Use clear, black ink and print legibly to avoid any processing delays.
3. Include all necessary details about your family, such as names, Social Security numbers, and income information. This information determines eligibility for various programs.
4. If you are pregnant, provide documentation from a doctor confirming your pregnancy and expected due date.
5. Be prepared to disclose any medical expenses incurred in the last three months, as this may impact your application.
6. If you have health insurance, include copies of your insurance cards. This helps clarify your coverage status.
7. If you or someone in your household receives other forms of assistance, such as food stamps or family assistance, indicate this on the form.
8. Ensure that you report all sources of income accurately. Include pay stubs or written statements from employers to verify your earnings.
9. If you have any questions or need assistance, you can contact ALL Kids or the Alabama Medicaid office for help.
The Insure Alabamaorg form is designed for families with low incomes to apply for free or low-cost health coverage. This includes programs like Medicaid for low-income families, SOBRA Medicaid, and ALL Kids insurance. These programs aim to assist families with children, pregnant women, and women aged 19 to 55 for family planning and birth control services.
Eligibility is primarily based on income and family information. Families with children under 19 years old, pregnant women, and women aged 19 to 55 may qualify. If you currently receive Medicaid in another state, you must cancel that coverage before applying for Medicaid in Alabama.
You can submit your application online at www.insurealabama.org. If you prefer a paper application, ensure you fill out the form clearly in black ink and complete all sections. If you need assistance in Spanish, you can call ALL Kids at 1-888-373-KIDS (5437) or the Alabama Medicaid office at 1-800-362-1504.
When applying, be prepared to provide various forms of documentation. This may include proof of income, medical expenses incurred in the last three months, and details about any current health insurance. If you are pregnant, documentation from a doctor confirming your pregnancy and expected due date is also required.